心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议(第二版)
2012-03-03 08:33:08   来源:   评论:0 点击:

高尿酸血症(Hyperuricemia, HUA)常与传统的代谢性心血管危险因素伴发,长期以来被认为是代谢异常的一种标记。近30年来,多项大规模观察性研究,共有约40余万例以上的观察对象,采用多因素回归和COX风险回归分析,一致证实HUA是心血管疾病发病和预后的危险因素。

四、HUA与心血管危险因素和心血管疾病的关系
(一)HUA与心血管危险因素
1、HUA与高血压
1879年MOHAMED首次提出血尿酸参与高血压的发生发展,1889年Haig提出低嘌呤饮食可做为预防高血压的手段。1972年,卡恩等研究首次表明,血尿酸水平升高是高血压的独立危险因素[7]。1990年后多个心血管流行病学研究证实血尿酸是高血压发病的独立危险因素[8,9,10],血尿酸水平每增加59.5umol/l,高血压发病相对危险增加25%。2007年MRFIT研究显示,血压正常的高尿酸血症男性,连续随访6年后发展为高血压的风险,与没有HUA的男性相比,高出80%。2010年发表的一篇meta分析,纳入18个前瞻性队列研究55607例成年人,结果证实,即使校正了传统高血压危险因素,血尿酸水平每增加1mg/dl,高血压发病相对危险增加13%(95%CI,1.06-1.20),这种趋势在年轻个体和女性人群更显著。流行病学研究一致显示,血尿酸水平与高血压发生独立相关。
    一项经典的动物试验证实高尿酸与高血压的因果关系[11],该研究通过诱导剂使大鼠血尿酸水平在7周内升高1.6mg/dl,收缩压随之平均增加2.2mmHg。但如果同时给予降低血尿酸药物如别嘌醇或苯磺舒,血尿酸恢复正常,则血压不再升高。Feig等研究发现,在新诊断的原发性高血压青少年中,通过降尿酸治疗可使血压得到控制。上述研究支持高尿酸可能是高血压重要致病因素[12]。
高尿酸血症致高血压的病理机制包括:尿酸盐进入血管平滑肌细胞 ,致平滑肌细胞增殖、激活局部肾素-血管紧张素系统,刺激各种炎性介质产生,导致血管收缩;高尿酸血症促进钠的再吸收[13,14];高尿酸血症常与胰岛素抵抗并存,参与高尿酸血症高血压的发病机制[15]。
2.HUA与糖尿病
长期HUA可破坏胰腺β细胞功能而诱发糖尿病。德国一项HUA患者资料分析发现,痛风常与糖尿病并存。两项研究提示长期HUA与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关系。来自韩国和日本的两项前瞻性临床研究[16,17],共入选2951例中年HUA患者,随访6-7年,发现基线血尿酸水平>398umo/l者,远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比<280umo/l者增加78%。提示糖代谢和高尿酸血症之间可能存在某种关联[18]。
3.HUA与高甘油三酯血症
国内外的流行病学资料显示血尿酸和甘油三酯有相关性[19,20,21]。一项关于尿酸和甘油三酯关系的前瞻性队列研究随访8年,发现甘油三酯水平是未来HUA独立预测因素[22]。
动物试验观察到,人工形成高尿酸血症鼠血甘油三酯水平明显高于血尿酸正常鼠[23,24],提示尿酸对血甘油三酯代谢有一定影响。
4.HUA与代谢综合征
代谢综合征的病理生理基础是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗使糖酵解过程以及游离脂肪酸代谢过程中血尿酸生成增加,同时通过增加肾脏对尿酸的重吸收,直接导致高尿酸血症。代谢综合征患者中70%同时合并HUA[25]。最新的研究表明,在代谢综合征中,HUA可先于肥胖、糖尿病、高胰岛素血症发生。台湾一项横断面研究,纳入20-49岁成年人28745例,发现HUA患者代谢综合征的发病风险男性增加14.5%,女性增加44.7%[26]。一项非肥胖人群进展为代谢综合征的研究发现,HUA人群发展为代谢综合征的风险是正常尿酸人群的10倍[27]。同时有证据显示,降低血尿酸水平可逆转代谢综合征状态[28]。上述研究提示高尿酸与代谢综合征密切相关。

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