心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议(第二版)
2012-03-03 08:33:08   来源:   评论:0 点击:

高尿酸血症(Hyperuricemia, HUA)常与传统的代谢性心血管危险因素伴发,长期以来被认为是代谢异常的一种标记。近30年来,多项大规模观察性研究,共有约40余万例以上的观察对象,采用多因素回归和COX风险回归分析,一致证实HUA是心血管疾病发病和预后的危险因素。

(二)HUA与心血管疾病
1、HUA与冠心病
⑴尿酸是冠心病死亡的独立危险因素
芝加哥心脏研究[29]、美国第一次全国健康与营养调查(NHANES 研究)[30]和MONICA研究[31],校正传统心血管危险因素和利尿剂使用后发现,无论性别,尿酸是普通人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。血尿酸每升高59.5umol/l(1mg/dl),死亡危险男性增加48%,女性增加126%。血尿酸>357umol/l (6mg/dl)是冠心病的独立危险因素,血尿酸>416.5 umol/l (7mg/dl)是脑卒中的独立危险因素[32,33]。
对于已确诊冠心病患者,Bickel等[34]发现血尿酸>7.5mg/dl(433umol/l)人群的死亡率是血尿酸<5mg/dl (303umol/l)人群的5倍,多因素分析证实血尿酸是冠心病人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。
对于有心血管事件高危因素的患者,PreCis研究发现,尿酸每升高1 mg/dl,死亡率即增加39%[35]。校正多种心血管危险因素后,血尿酸水平持续预测死亡风险(风险比为126%)。
⑵高尿酸是致心血管事件的重要危险因素
4项大规模前瞻性临床研究:MRFIT研究[36]、PIUMA研究[37]、Rotterdam队列研究[38]和美国worksite研究[39],均显示血尿酸水平是急性心肌梗死、脑卒中和所有心血管事件的独立危险因素,血尿酸升高86umol/l预测心血管事件的能力高于总胆固醇升高1.078mmol/l和血压升高21.3mmHg。但MONICA研究认为血尿酸并不能预测急性心肌梗死和心绞痛发病。
    我国台湾Wen-Harn Pan等对41879例男性和48514例女性随访8年,结果显示血尿酸同样是我国普通人群、低危和高危人群全因死亡、总心血管事件和缺血性脑中风的独立危险因素[40]。
2010年发表的一项HUA与冠心病的meta分析,共纳入26项研究402997例患者,结果显示,HUA与冠心病发病和死亡仅呈弱相关,去除潜在混淆因素后,冠心病发病和死亡相对风险分别增加9%(95%CI:1.03-1.16)和16%(95%CI:1.05-1.19)。亚组分析显示,血尿酸男性与冠心病发病无相关,与女性冠心病死亡相关[41]。
由于目前研究结果的差异,仍不能把尿酸作为冠心病发病的独立危险因素,尿酸是否为女性冠心病的独立危险因素值得进一步探讨。
2.HUA与脑卒中
共有16个前瞻队列研究、纳入238449例成年人对HUA与脑卒中的关系进行了探讨,荟萃分析结果显示[8],HUA与脑卒中发病率和死亡率均显著相关,校正目前已知的心血管危险因素如高血压、糖尿病、血胆固醇水平后,血尿酸水平仍与脑卒中的发病率和死亡率密切相关,发病和死亡的风险比(RR)分别为1.47(95%CI:1.19,1.76)和1.26(95%CI:1.12,1.39)。提示HUA可能为脑卒中独立危险因素[42]。
3.HUA与外周血管疾病
多危险因素干预研究(MRFIT)显示[43],高尿酸与外周动脉粥样硬化呈弱相关,其风险比为1.23,95%可信区间在0.98-1.54之间,临床意义有限。美国心肺血研究院(NHLBI)进行的一项多中心、横断面研究,纳入4866例患者,发现血尿酸水平与男性颈动脉斑块相关,但与女性颈动脉斑块无关[44]。我国进行的一项队列研究,纳入中国多省市心血管病研究(CMCS)中1442例患者,其中810例患者随访5年。校正肥胖、吸烟、年龄、高血压、糖尿病、高胆固醇、高甘油三酯血症后,发现HUA是女性未来形成颈动脉斑块的独立危险因素,与男性颈动脉斑块形成无相关[45]。
目前仍不能认为HUA是外周血管疾病的独立危险因素。
(三)HUA与肾脏损害
尿酸与肾脏疾病关系密切。高尿酸血症导致的肾脏病变主要包括慢性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病和尿酸性肾结石。其机制除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重外,流行病学调查和动物研究显示,尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变,导致慢性肾脏疾病。有报道尿酸性结石占肾结石的5%-10%,欧洲透析移植协会资料显示,尿酸性肾病占终末期肾衰竭患者的比例为0.6%-1.0%[46]。
日本两项大规模前瞻性研究证实尿酸与肾脏病变发生发展相关。血尿酸>8.5mg/dl (476umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl (298umol/l- 381umol/l)者增加8倍[47]。血尿酸男性≥7.0mg/dl (420umol/l),女性≥6.0mg/dl (357 umol /l)终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍[48]。
最近两项大规模前瞻性长期随访研究进一步证实,血尿酸每升高1mg/dl,肾脏病风险增加71%,肾功能恶化风险(GFR下降3ml/min/1.73ml/年)增加14%[49]。与血尿酸正常人群相比,血尿酸在7.0-8.9mg/dl人群新发肾脏疾病的危险增加2倍,≥9mg/dl人群新发肾脏疾病风险增加3倍[50]。另一项研究显示,基线血UA水平>480 umol/l与UA水平<300 umol/l的人群比较,2年内肾衰竭的发生危险在男性增加2.9倍,女性增加达10.0倍[51]。提示女性HUA值得关注。
    一项小规模随机对照临床研究探讨降尿酸治疗对延缓肾脏病变的作用,应用别嘌醇100-300mg/d一年,与未用药组比较,血肌酐增长率降低50%。间接提示高尿酸与肾功能损害有关[52]。
(四)HUA与心力衰竭
血清尿酸水平对于判断心力衰竭患者的预后有重要价值。大量研究表明,心力衰竭患者血尿酸水平升高,且随着心力衰竭病情的进展,HUA的发病率增加[53,54,55]。
    多项研究显示,校正使用利尿剂等多种危险因素后,HUA是急慢性心力衰竭死亡的独立预测指标[56,57]。日本心力衰竭注册研究,随访2.1年,结果显示心力衰竭患者伴有HUA的患病率为56%,校正使用利尿剂等多种影响心力衰竭预后的危险因素,血尿酸升高仍是全因死亡和心源性死亡的独立预测因子,其风险比分别为1.413(95%CI:1.094-1.824)和1.399(95%CI:1.02-1.92)[58]。
无论重度心力衰竭还是轻中度心力衰竭,血尿酸水平是心力衰竭患者死亡和预后不良的强预测因子,独立于肾小球滤过率或脑利钠肽(BNP)[59],与高敏C-反应蛋白呈正相关[60]。
关于高尿酸与心力衰竭预后相关的发病机制。目前发现,心肌细胞分泌的尿酸含量与心力衰竭的严重程度成正比[59]。有研究显示心肌细胞尿酸分泌增加与衰竭心脏黄嘌呤氧化酶产生过多有关,同时与心力衰竭常伴肾灌注减少、肾功能损伤,导致尿酸排泄减少有关。

相关热词搜索:心血管 疾病 合并

上一篇:第一页
下一篇:《心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议中国专家共识》(第二版)

分享到: 收藏
2019年下载马报网站大全论坛